Delegatura NIK w Rzeszowie skontrolowała kilka placówkek medycznych w województwie podkarpackim. Były to: Centrum Medyczne w Łańcucie, Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej w Przeworsku i Kolbuszowej, Szpital Specjalistyczny w Jaśle oraz Zespół Opieki Zdrowotnej w Dębicy. Spośród pięciu skontrolowanych szpitali tylko w Dębicy nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

W tym artykule skupiamy się na wynikach kontroli przeprowadzonej w kolbuszowskim szpitalu. Kontrola objęła działalność Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kolbuszowej w latach 2019–2022. Raport, opublikowany w lipcu 2024 roku, koncentrował się na takich kwestiach jak: prawidłowość zawierania umów z podmiotami zewnętrznymi, przestrzeganie norm czasu pracy personelu medycznego oraz naliczanie składek na ubezpieczenia społeczne.

W artykule przedstawimy wykryte przez NIK nieprawidłowości, a także stanowisko dyrektora szpitala, Zbigniewa Strzelczyka, który odniósł się zarówno do ustaleń kontrolerów, jak i do pytań naszej redakcji. Podkreślił on, że wiele problemów wskazanych w raporcie ma charakter systemowy, a nie wynika bezpośrednio z zaniedbań placówki. Sprawdziliśmy również, jakie działania naprawcze podjęto w kolbuszowskim szpitalu w ciągu 10 miesięcy od publikacji raportu.

https://korsokolbuszowskie.pl/wiadomosci/rozwoj-kolei-na-podkarpaciu-spotkanie-samorzadow-i-planowanie-nowych-inwestycji/UUGkhNElg7uR99tYXXK5

Umowy na świadczenia zdrowotne

Jak zauważa Najwyższa Izba Kontroli, w latach 2019-2022 Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kolbuszowej zawarł łącznie 26 umów z podmiotami zewnętrznymi, z których 22 były realizowane przez pracowników medycznych zatrudnionych jednocześnie na etatach w szpitalu. NIK zwróciła uwagę na poważne nieprawidłowości w tych umowach, które mogły naruszać przepisy prawa. Z kontrolowanych umów wynika, że w rzeczywistości chodziło o pozorne umowy outsourcingowe, gdyż zakres obowiązków pracowników medycznych zatrudnionych w ramach tych umów był tożsamy z ich obowiązkami w ramach umów o pracę zawartych ze szpitalem.

- Zawarcie tych umów stanowiło obejście przepisów regulujących stosunek pracy oraz przepisy regulujące czas pracy pracowników medycznych." W wyniku tego działania, wykonywanie tych samych zadań przez pracowników medycznych w ramach dwóch różnych stosunków prawnych - umowy o pracę oraz umowy cywilnoprawnej z firmą zewnętrzną - mogło prowadzić do poważnych naruszeń przepisów dotyczących czasu pracy, odpoczynku i wynagrodzeń

- wskazuje NIK w swoim raporcie.

NIK podkreśla również, że realizacja tych świadczeń odbywała się w ramach godzin pracy ustalonych przez szpital, jednak w formalnych umowach cywilnoprawnych z podmiotami zewnętrznymi wykazywano je jako świadczenia realizowane przez zewnętrznych wykonawców. Zdaniem kontrolerów, taka sytuacja doprowadziła do podwójnego finansowania tych samych usług i zaniedbania przestrzegania przepisów o czasie pracy.

Dyrektor Zbigniew Strzelczyk wyjaśnił w rozmowie z NIK, że zawarcie tych umów było podyktowane trudną sytuacją kadrową szpitala, zwłaszcza brakiem lekarzy specjalistów.

- Aby zabezpieczyć ciągłość funkcjonowania poszczególnych komórek organizacyjnych zgodnie z wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia, SP ZOZ był zmuszony do sięgnięcia po takie formy zatrudnienia

- czytamy w opublikowanym przez NIK raporcie.

Strzelczyk zaznaczył dla NIK, że umowy były zawierane w oparciu o konkretną sytuację, na przykład w celu reagowania na nieobecności lekarzy spowodowane sytuacjami losowymi, takimi jak choroby czy nagłe zmiany kadrowe.

- Dyrektor SP ZOZ uzasadnił, że przyczyną zaniechania obowiązku przeprowadzenia konkursów była pandemia COVID-19, problemy kadrowe oraz konieczność wykonania polecenia wojewody podkarpackiego dotyczącego utworzenia oddziału covidowego

- odnotowano w dokumencie.

Naruszenia norm czasu pracy

Kolejną kwestią wykrytą w trakcie kontroli były naruszenia przepisów dotyczących czasu pracy personelu medycznego. Jak mówi Najwyższa Izba Kontroli, analiza wykazała, że w okresie objętym kontrolą (2019-2022) żaden z pracowników medycznych nie realizował świadczeń zdrowotnych zgodnie z wymiarem czasu pracy przewidzianym przez przepisy prawa.

- Wszyscy pracownicy medyczni (z 15, których czas pracy został objęty szczegółową analizą) w każdym z badanych okresów rozliczeniowych przekroczyli normy czasu pracy pracowników medycznych określone w art. 93 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej

- czytamy.

Pracownicy medyczni, którzy realizowali świadczenia zdrowotne zarówno w ramach umów o pracę, jak i na podstawie umów cywilnoprawnych, przekroczyli dopuszczalne normy godzinowe. W przypadku lekarzy, przekroczenie norm wynosiło średnio 142 godziny miesięcznie, a w przypadku pielęgniarki - 280 godzin w kwartale.

- Przekroczenie normy tygodniowej w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy wyniosło od 7 godzin i 30 minut do 73 godzin i 59 minut, średnio 31 godzin i 37 minut

- podkreśliła NIK.

Ponadto kontrola ujawnia, że w przypadku 13 pracowników medycznych nie zapewniono w każdej dobie prawa do co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku, co stanowi naruszenie przepisów art. 97 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej.

- 13 pracownikom medycznym (z 15, których czas pracy został objęty szczegółową analizą) łącznie 165 razy nie zapewniono w każdej dobie prawa do co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku

- wskazała izba kontroli.

W dokumencie czytamy także, że nie zapewniono także odpowiednich okresów odpoczynku tygodniowego.

- 12 pracownikom (z 15, których czas pracy został objęty szczegółową analizą) łącznie 31 razy nie zapewniono co najmniej 35 godzin nieprzerwanego odpoczynku, obejmującego co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku dobowego

- dodano.

Dyrektor Strzelczyk przyznał dla NIK, że w przypadku pracowników zatrudnionych przez firmy zewnętrzne, SP ZOZ nie czuł się odpowiedzialny za kontrolowanie ich czasu pracy.

- SP ZOZ nie czuł się w obowiązku rozliczać ich czasu pracy, gdyż byli oni podwykonawcami w ramach umów cywilnoprawnych

- podkreslił dla NIK szef kolbuszowskiej placówki medycznej.

Umowy bez konkursu ofert

Jednym z zarzutów, które Najwyższa Izba Kontroli wysunęła wobec szpitala w Kolbuszowej, było też zawieranie umów z podmiotami zewnętrznymi bez wcześniejszego przeprowadzenia konkursu ofert.

Jak czytamy w raporcie NIK, cztery umowy zawarte przez SP ZOZ z jednym z zewnętrznych wykonawców były podpisane bez przeprowadzenia wymaganych postępowań konkursowych.

- Zawarcie z podmiotem zewnętrznym nr 1 czterech umów na realizację świadczeń zdrowotnych bez przeprowadzenia konkursu ofert, co naruszało przepis art. 26 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej

- czytamy w raporcie.

Dyrektor szpitala, Zbigniew Strzelczyk, tłumaczył tę sytuację w następujący sposób:

- Brak przeprowadzenia konkursu podyktowany był koniecznością szybkiego reagowania w celu zapewnienia opieki pacjentom na oddziale rehabilitacji ze względu na nieobecność lekarza (spowodowaną sytuacją losową), potrzebą zapewnienia świadczeń POZ w Cmolasie (ze względu na śmierć lekarza), obowiązkiem wykonania polecenia wojewody podkarpackiego dotyczącego utworzenia oddziału covidowego, koniecznością zapewnienia pacjentom opieki w okresie pandemii oraz kwalifikacji pacjentów do szczepień przeciw COVID-19.

Ponadto, jak zaznaczył szef kolbuszowskiej lecznicy, ostateczne oferty zostały zatwierdzone po telefonicznym sprawdzeniu wysokości stawek proponowanych przez firmy wykonawcze, co miało na celu wybranie najkorzystniejszej oferty pod względem kosztów.

Niemniej jednak, NIK wyraźnie podkreślił, że takie działania były niezgodne z wymogami prawa.

- W efekcie tych nieprawidłowości, SP ZOZ wielokrotnie aneksował zawarte umowy, zwiększając wynagrodzenie za realizowane świadczenia. "Do zawartych umów wprowadzono 30 aneksów. Wynagrodzenia w ramach aneksowanych umów zostały zwiększone 18 razy, z czego 14 razy ze względu na konieczność zapewnienia ciągłości opieki lekarskiej zagrożonej przez roszczenia lekarzy

- wskazała Najwyższa Izba Kontroli w swoim raporcie.

Nienależne wynagrodzenia

Kolejną nieprawidłowością, którą ujawniono podczas kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli, były wypłaty nienależnych wynagrodzeń dla trzech lekarzy zatrudnionych w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Kolbuszowej.

Jak czytamy w raporcie NIK, lekarze ci otrzymali wynagrodzenie za przepracowane godziny, które w rzeczywistości były już opłacone przez podmioty zewnętrzne. NIK stwierdziła, że wynagrodzenia te zostały wypłacone dwukrotnie - zarówno przez szpital, jak i przez zewnętrznych kontrahentów, co stanowiło nadużycie.

- Trzem lekarzom SP ZOZ wypłacił nienależne wynagrodzenia z tytułu umowy o pracę w wysokości łącznie 22 690,36 zł (brutto, wraz z kosztami pracodawcy). Wynagrodzenia te zostały wypłacone za przepracowanie łącznie 345 godzin i 55 minut, pomimo że za realizację świadczeń zdrowotnych (w ramach dyżurów medycznych) przez tych lekarzy w tych samych godzinach SP ZOZ zapłacił podmiotom zewnętrznym

- wskazano w raporcie z kontroli.

NIK wskazała, że szpital poniósł koszty związane z realizowaniem tych samych dyżurów przez lekarzy w ramach dwóch umów, co jest wyraźnym naruszeniem przepisów o podwójnym finansowaniu świadczeń. Ponadto, takie sytuacje były możliwe do wykrycia tylko w wyniku szczegółowej analizy dokumentów, gdyż szpital nie dysponował odpowiednim systemem komputerowym, który automatycznie wykrywałby nakładające się godziny pracy.

- Dyrektor wyjaśnił, że SP ZOZ nie posiadał programu komputerowego weryfikującego nakładanie się godzin, co spowodowało niezauważenie tego problemu

- czytamy w raporcie.

Dyrektor Zbigniew Strzelczyk przyznał dla NIK, że w wyniku braku takiego systemu, nie zauważono nakładania się godzin pracy tych samych lekarzy w różnych ramach zatrudnienia, co doprowadziło do wypłaty nienależnych wynagrodzeń.

- Obecnie lekarze ci mają zmieniony czas pracy i taka sytuacja nie będzie już mogła zaistnieć

- dodał w rozmowie z kontrolerami.

Problemy z naliczaniem składek

Najwyższa Izba Kontroli wykryła także podczas kontroli, że składki na ubezpieczenia społeczne były niewłaściwie naliczane. Z raportu wynika, że SP ZOZ nie naliczał i nie odprowadzał składek na ubezpieczenie społeczne od wynagrodzeń wypłaconych przez podmioty zewnętrzne pracownikom medycznym, którzy jednocześnie realizowali świadczenia zdrowotne na rzecz SPZ OZ na podstawie umów o pracę.

- W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następującą nieprawidłowość: Nienaliczenie i nieodprowadzenie składek na ubezpieczenie społeczne od wynagrodzeń wypłaconych przez podmioty zewnętrzne pracownikom medycznym SP ZOZ (20 lekarzom oraz dwóm pielęgniarkom) za realizację świadczeń zdrowotnych na rzecz SP ZOZ, którzy jednocześnie realizowali świadczenia na podstawie stosunku pracy z SP ZOZ

- czytamy w dokumencie.

Zgodnie z wyliczeniami kontrolerów, niezrealizowane składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły łącznie 1 263 830,66 zł w latach 2019-2022. Jak wskazuje NIK: "Według wyliczeń SP ZOZ wysokość nieodprowadzonych składek z tytułu świadczeń wypłaconych w latach objętych kontrolą wyniosła łącznie 1 263 830,66 zł, w tym 334 832,70 zł w 2019 roku, 359 672,52 zł w 2020 roku, 273 604,14 zł w 2021 roku oraz 295 721,30 zł w 2022 roku".

- Nie odprowadzano składek, ponieważ lekarze nie byli pracownikami SP ZOZ w ramach umów cywilnoprawnych, a ponadto podmioty te prowadziły działalność gospodarczą i samodzielnie rozliczały się z należności publiczno-prawnych

- tłumaczył Strzelczyk dla NIK.

- Działanie takie było niezgodne z powołanymi wyżej przepisami ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, co potwierdza orzecznictwo Sądu Najwyższego, zgodnie z którym pracodawca jest płatnikiem składek również w stosunku do osób wykonujących na jego rzecz pracę w ramach umów cywilnoprawnych zawartych z osobą trzecią

- podsumowuje NIK.

Wnioski i rekomendacje NIK

Po zakończeniu kontroli, Najwyższa Izba Kontroli wskazała szereg wniosków mających na celu poprawę sytuacji w szpitalu. W szczególności zwrócono uwagę na konieczność wyeliminowania podwójnego finansowania realizacji tych samych świadczeń zdrowotnych, weryfikację naliczenia i odprowadzenia składek na ubezpieczenia społeczne, zapewnienie przestrzegania norm czasu pracy oraz przeprowadzanie konkursów ofert w każdej sytuacji zlecania świadczeń zdrowotnych. NIK zwróciła uwagę na konieczność wyegzekwowania zwrotu nienależnie pobranego wynagrodzenia oraz na konieczność zapewnienia odpowiednich odpoczynków pracownikom medycznym. Dokładnie takie zalecenia wydała izba kontroli:

Podjęcie działań mających na celu wyeliminowanie przypadków podwójnego finansowania realizacji tych samych świadczeń zdrowotnych.
Wyegzekwowanie od pracowników medycznych zwrotu nienależnie pobranego wynagrodzenia w łącznej wysokości 13 549,45 zł36 wraz z weryfikacją zasadności poniesienia przez pracodawcę należności pochodnych od tego wynagrodzenia.
Wyegzekwowanie od podmiotów zewnętrznych nienależnie pobranego wynagrodzenia w łącznej wysokości 3 511,64 zł za czas, w którym świadczenia nie były realizowane.
Zapewnienie przestrzegania norm czasu pracy oraz okresów odpoczynku pracowników medycznych.
Weryfikację naliczenia należnych składek na ubezpieczenie społeczne od wszystkich składników wynagrodzeń wypłacanych pracownikom świadczącym pracę na rzecz SPZOZ bez względu na rodzaj stosunku prawnego, na podstawie którego są one wypłacane, a następnie odprowadzenie zaległych składek do ZUS.
Zapewnienie przeprowadzania konkursów ofert w każdej sytuacji zlecania świadczeń zdrowotnych, a także zmiany postanowień zawartej w tym zakresie umowy w sytuacji, o której mowa w przepisie art. 27 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

Szpital z zastrzeżeniami do NIK

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kolbuszowej zgłosił swoje zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego Najwyższej Izby Kontroli. Szpital wyjaśnia, że sugerowane przez NIK nieprawidłowości związane z zawieraniem umów cywilnoprawnych z podmiotami zewnętrznymi nie mają jednoznacznego oparcia w przepisach prawa.

- Opierają się wyłącznie na orzeczeniach Sądu Najwyższego, które obowiązują w konkretnej sprawie i które nadto jest zmienne. Jeszcze nie tak dawno organy kontroli i sądy potrafiły rozróżnić specyfikę pracy na etacie oraz w ramach działalności gospodarczej

- uważa Zbigniew Strzelczyk.

Zgodnie z opinią dyrektora, umowy, których dotyczą "nieprawidłowości", nie stanowiły kontynuacji pracy na etacie, jak sugerowano w raporcie.

- W rzeczywistości personel medyczny zatrudniony na podstawie umów cywilnoprawnych prowadził samodzielną działalność gospodarczą, a zatem odpowiedzialność za rozliczenia publiczno-prawne spoczywał na przedsiębiorcach, a nie na SP ZOZ

- podkreśla szef kolbuszowskiej lecznicy.

Strzelczyk podkreśla, że w kontekście pracowników wykonujących świadczenia zdrowotne na podstawie umów cywilnoprawnych w ramach działalności gospodarczej, brak jest podstaw prawnych, które nakładałyby na SP ZOZ obowiązek kontrolowania czasu ich pracy.

Jak zaznacza nasz rozmówca, zmiany w umowach (w tym aneksy), które były wprowadzane w przypadku lekarzy, miały na celu zapewnienie ciągłości pracy placówki, w szczególności w kontekście trudnej sytuacji kadrowej, a także w bardzo trudnym okresie związanym z COVID-19.

Dyrektor dodaje, że rezygnacja z pracy lekarzy, którzy nie otrzymaliby żądanych natychmiast zmian do umów, prowadziłaby do poważnych trudności lub wręcz nie możliwości w zapewnieniu opieki zdrowotnej pacjentom. W tej sytuacji, jego zdaniem, dostosowanie umów do realiów rynku pracy było niezbędne, aby zapobiec zamknięciu oddziałów szpitala lub poradni ZOZ-u.

Problem szpitali powiatowych

Zespół Opieki Zdrowotnej w Kolbuszowej zauważa również, że zalecenia NIK, szczególnie te dotyczące norm czasu pracy, nie uwzględniają specyfiki pracy małych szpitali powiatowych, które borykają się z powszechnymi brakami kadrowymi.

- Wiele z tych placówek, podobnie jak kolbuszowski szpital, zmaga się z trudnościami w pozyskiwaniu lekarzy w kontekście ogólnopolskich problemów kadrowych w ochronie zdrowia

- przyznaje Strzelczyk i zauważa:

- Zwrócenie przez SP ZOZ uwagi NIK że realizacja zaleceń, bez zmian systemowych na rynku pracy lekarzy, może prowadzić do poważnych trudności w funkcjonowaniu szpitala, a w skrajnych przypadkach nawet do jego likwidacji - nie spotkała się z żadnym zrozumieniem.

Odnosząc się do zarzutów, szef lecznicy zwrócił uwagę, że działania szpitala, opisywane jako "nieprawidłowości" w raporcie, zgodnie z diagnozą postawioną przez sam NIK, miały na celu prawidłowe funkcjonowanie ZOZ-u, w szczególności zapewnienie ciągłości realizacji świadczeń zdrowotnych wobec lekarskich braków kadrowych w ochronie zdrowia.

_____

Tak w wykazie ocen kontrolowanych jednostek Najwyższa Izba Kontroli opisywała sytuację w kolbuszowskim szpitalu (treść oryginalna).

PRAWIDŁOWY stan mający wpływ na wydaną ocenę:

- Zawarcie 26 umów z podmiotami zewnętrznymi miało na celu zapewnienie realizacji świadczeń zdrowotnych.

NEGATYWNE stany mające wpływ na wydaną ocenę:

- NIK negatywnie ocenia podpisanie przez SPZOZ 26 umów z dwoma podmiotami zewnętrznymi , na podstawie których świadczenia zdrowotne na rzecz SPZOZ
realizowało 22 pracowników medycznych zatrudnionych jednocześnie w SPZOZ na podstawie umów o pracę. W ocenie NIK umowy te zawarto dla pozoru, bowiem zakresy obowiązków pracowników medycznych były tożsame z przedmiotem świadczeń realizowanych na podstawie umów o pracę pod nadzorem SPZOZ, co stanowiło kontynuację świadczenia pracy w ramach umów o pracę podpisanych przez tych pracowników z SPZOZ. Zawarcie umów z podmiotami zewnętrznymi naruszało również przepis art. 133 w zw. z art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Negatywnym skutkiem podpisania ww. umów było naruszenie przepisów dotyczących czasu pracy pracowników medycznych. Zwiększało to ryzyko dla bezpieczeństwa pracowników medycznych i pacjentów oraz mogło wpłynąć negatywnie na poziom udzielanych świadczeń zdrowotnych. Nierzetelnie planowano i rozliczano czas pracy lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych, zarówno w ramach etatu w SPZOZ, jak i w ramach umów zawartych przez SPZOZ z podmiotami zewnętrznymi. Skutkiem tego SPZOZ poniósł koszty pracy czterech lekarzy wynikające z realizacji różnych umów w tym samym czasie, w łącznym wymiarze 412 godzin i 55 minut. NIK negatywnie ocenia nienaliczenie i nieodprowadzenie składek na ubezpieczenie społeczne w wysokości 1 263 830,66 zł od wynagrodzeń wypłaconych przez podmioty zewnętrzne pracownikom medycznym SPZOZ za realizację świadczeń zdrowotnych na rzecz SPZOZ, którzy jednocześnie realizowali świadczenia na podstawie stosunku pracy z SPZOZ. Ocena negatywna Najwyższej Izby Kontroli odnosi się również do podpisania przez SPZOZ z podmiotem zewnętrznym czterech umów na realizację świadczeń zdrowotnych bez przeprowadzenia konkursów ofert oraz zawarcia aneksów do umów, w których 16 razy dokonywano zwiększenia wysokości stawki wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne bez przeprowadzenia wymaganych konkursów ofert.

_____

Pełny komentarz dyrektora Zbigniewa Strzelczyka dla redakcji Korso Kolbuszowskie opublikujemy w niedzielę w kolejnym artykule na www.korsokolbuszowskie.pl.

Mariusz Kamiński (1)

Mariusz Kamiński i Maciej Wąsik już na wolności